Doktor gözünden doğum

Ülkemizde yılda yaklaşık 1 milyon 250 bin doğum oluyor. Halkımızın bir kısmı büyük şehirlerde, bir kısmı ilçelerde, bir kısmı köylerde yaşıyor. Hastaneler de farklı farklı özelliklerde: Devlet hastaneleri, SGK anlaşmalı özel hastaneler, eğitim araştırma ya da üniversite hastaneleri ve lüks özel hastaneler. Bu çok çeşitlilik içinde doğumlar da farklı ortam ve koşullarda gerçekleşiyor.

Türkiye’de doktor olarak çalışabileceğiniz 3 ana grup var: Devlet memuru, özel hastane personeli ya da muayenehane hekimliği. Akademisyen olanlar da çalıştıkları yerin eğitim araştırma hastanesi, özel ya da devlet üniversitesinin hastanesi olmasına bağlı olarak, yine bu üç gruptan birine dahil oluyorlar.

Tam gün yasası çıktığından beri sık sık değişiklikler olsa da sonuç itibariyle bugün, Türkiye'de bir doktor ya çalıştığı hastaneye gelen hastalara bakabilir, ya da dışarıda muayenehanesi vardır ve orada görüştüğü hastaların doğum ve tedavilerini anlaşmalı özel hastanelerde yapabilir. Eskisi gibi bir doktorun hem muayenehanesi hem de devlet hastanesinde de çalışması olmuyor. Bu hasta açısından çok güzel bir düzenleme, çünkü kişinin hastanede göreceği tedaviye muayenehanede muayene olmadan ulaşamama diye bir kaygı ortadan kalktı. Böyle bir ikiliğin yol açtığı etik problemler ortadan kalktı ancak sonuçta hastalar açısından başka sorunlar başladı. Doktorlar açısından ise özellikle ekonomik anlamda çok ciddi bir gerileme oldu. Bugünkü yazımın konusu bu olmadığından çok daha fazla detaya girmek istemiyorum.

Devlette performans sistemi, özellerde ise yaptığın iş kadar ücret alma dönemi başladı. Bir başka deyişle doktorlar çalıştıkları saat, harcadıkları emek ya da aldıkları risk ölçüsünde değil, yaptıkları işlem sayısı kadar ücret alıyorlar. Her işlemin puanı ya da SGK tarafından belirlenen bir ücreti var. Buradan katsayılar ve yüzdeler ile hesaplanarak bir doktorun ay sonunda evine götüreceği maaşı belirleniyor. Temel bir maaş var ama esas belirleyici olan bu “ek” (!) denilenler. Bir dönem hastalık, izin, ya da hastanenin imkanları elvermediği çalışamama durumu gibi nedenlerle çalışmadığınızda maaşınızın çoğunu kaybediyordunuz. Devlette buna düzenlemeler getirilmeye çalışılsa da özellikle özel hastanelerde bazı durumlarda vahşi kapitalizmin köleleri gibi çalışmaya devam ediliyor.

Devlette sürekli devletin size sunduğu koşullarda çalışmak mecburiyetindesiniz. Mesela “günde 100-150 hastayı muayene edeceksin” deniliyorsa, etmek zorunda kalıyorsunuz. Ya da diğer doktorlar çok sayıda hasta bakıyorsa siz “ortalamanın altında kalacağım” endişesiyle kendiniz buna razı oluyorsunuz. Ayrıca çok yoğun bir bölgedeyseniz ve çok sayıda hastanın size ihtiyacı varsa devlet kadronuzu arttırmadığı sürece vicdanen kendinizi zorluyorsunuz. Oysa bir doktorun hakkıyla bakabileceği hasta sayısı 20’dir. Günde 35 hastanın üzerinde baktığınız oranda bakma kalitenizden ödün veriyorsunuz demektir. Özellerde de hastaneye kazandırdığınız para azaldıkça işinizi kaybetme tehlikeniz artıyor. Muayenehaneniz varsa zaten sadece yüksek ücret isteyen hastanelere gidebildiğiniz ve kira vergi vb. ödediğiniz için hastalarınızdan talep etmek zorunda kaldığınız ücret artıyor, arttıkça gelen hasta sayısı azalıyor, talep etmeniz gereken miktar artıyor. İlgilendiğiniz hasta sayısı kaliteli bakmaya imkan sağlayacak kadar az oluyor ama bu şekilde çalışmanın da kendine göre olumsuz yanları çok.

Doktorlar çok kazanıyor gibi bir imaj var. Evet, iyi gelirli bir meslektir doktorluk. Ancak o mesleğe sahip olmamız için verdiğimiz emek, çalışma süre ve saatleri, insan hayatının sorumluluğunu almak gibi bir muhteviyatı oluşu, iş yükü vs. düşünüldüğünde ve dünya çapındaki meslektaşlarımıza kıyasla emeğimiz çok ucuz ve sosyal haklarımız her geçen gün azalıyor.

Diyeceksiniz ki, “bu kadar ekonomik meselelerden bahsettin, doktorluk kutsal bir meslek, para için yapılmaz.” Haklısınız, zaten kutsal yönü olmasa, insanların sağlığı için çalışmanın verdiği gurur olmasa, kendi branşım için konuşursam, bir bebeğin annesiyle kavuşması mucizesine tanıklık etmenin verdiği haz olmasa bu koşullarda yapılacak iş değil doktorluk. Ancak hepimiz paraya bağlı bir düzende yaşıyoruz ve o gün bir can kurtardığınız için kimse mesela sizin evinizin kirasını o ay için iptal etmiyor. Belli bir hayat standardı da yakalayamayacaksanız, o koşulları zaten yakalamayacağınız başka bir işte de çalışabilirsiniz. Bu son dediğimi son zamanlarda çok sayıda doktor da düşünmeye başladı. Çünkü artık yukarda bahsettiğim mesleki tatmini de alamayacağımız koşullarda çalışıyoruz.

Eskiden doktora ulaşmak zordu ve sağlık hizmeti sağlamak üzere olan imkanlar çok kısıtlıydı. Eğer gerçekten hayati bir hastalığınız varsa ve bir doktora ulaşabilip bu imkanlara rağmen tedavi olabildiyseniz çok mutlu ve çok şanslıydınız. Şükür ki artık bu bir şans değil, standart prosedür haline geldi. Bugün doktora, hastaneye, tedaviye ulaşamamak diye bir sorumuz kalmadı. Hatta bulduğunla yetinmek yerine tercih etme şansımız var. Hasta hakları kavramı geldi ve yerleşti. Artık hayatta kalmak değil, tedavinin kalitesi tartışılır oldu. “Doktor efendi dönemi bitti” ama doktoru itibarsızlaştırarak! Hasta hakkı, en kaliteli hizmete ulaşma hakkı olmalıydı ama başa gelenlerin hesabını doktordan sorma oldu. Şikayet ve dava etmek teşvik edildi, şimdi her gün bir yerlerden doktorlara yönelik sözel ve fiziksel saldırı haberi alıyoruz. Eskiden başına bir felaket gelmiş bir kişi için canınızı dişinize takıp uğraştığınızda sonucu değiştiremeseniz bile hasta yakınları “Allah razı olsun” derken, şimdi hastanın canını bile kurtarsanız doğumhaneden çıkmaya korkuyorsunuz. Sadece sezaryen gerekmesi bile size karşı öfkeyi tetikleyebiliyor.

Bunun en büyük sebebi doktorlara güvenin sarsılmış olması. Bunda doktorların da payı var elbet, ancak sistemin tüm aksaklıklarının suçunun doktora yüklenmesi de büyük haksızlık.

Ülkemizde sezaryen oranları çok yüksek. Ailelere sorsak bu doktorların suçu çünkü herkese sezaryen yapmaya çalışıyorlar. Geçmişin tartışmasını yapabilecek durumda değilim ama Almanya’da uzmanlık yaptığım dönem ile Türkiye’de hem çok hem az sayıda doğum olan devlet hastanesinde hem de özel hastanelerde çalıştığım dönemde tecrübe ettiklerime göre konuşabilirim.

Almanya’da gebeler “doktora” değil “hastaneye” giderler. Almanya’da günde ortalama 4 doğum olan kliniğimizde, doğumhanede 8 saatte bir değişen 2 ebe, 24 saatte bir değişen biri asistan biri uzman 2 doktor ve 7/24 yaptığımız her şeyin hesabını verdiğimiz bir hocamız gebelerimizin bakımında sorumluydu. Ebeler ve asistan doktor hastanede mevcut iken, diğerleri ulaşılabilir durumda idiler. Diğer hastanelerde de personel sayısı doğum yoğunluğuna göre daha fazla ya da daha az durumdadır. Oranlar yasalarla belirlenir ve meslek örgütleri ve sendikalarca denetlenir. Eğer (istisnai durumlar hariç) hastanın ihtiyaç duyacağından daha az personel varsa hastane yönetimi suç işlemiş olur. Gerektiğinden fazla eleman varlığında da masrafları karşılayamayacakları için kadroyu kapatırlar. Böylece denge kurulur. Doktorların maaşı standarttır, ek çalıştıkları süre kadar ek mesai ücreti alırlar. O da haftada belli saat miktarını aşamaz. Hizmet kalitesi düşerse tabipler birliği, hizmet miktarı düşerse hastane yönetimi buna itiraz eder. Olumsuz bir durum yaşandığında tabii ki dava ya da soruşturma açılır ama eğer tıbbi ve hukuki anlamda işinizi doğru yaptıysanız bu incelemeden aklanarak çıkacağınızı bilirsiniz. Elbette oradaki sistem de mükemmel değil ve çalışma koşullarının farklı yönlerine orada çalışanların da birçok itirazı var. Benim burada yazdıklarım Türkiye’deki sistemin aksak olan yönlerini anlatabilmem için gerekli olanlar sadece.

Türkiye’de “hekim seçme hakkı” diye bir kavram var ki doğum için uygulanabilirliği aslında yok. Doğumda ulaşılabilir durumda bir doktorun olması en temel hak. Ancak “bir doktor gerektiğinde gelsin” demekle “bu doktor her daim başımda olsun” demek arasında büyük fark var. Hem doğumun başından sonuna kesintisiz destek vermek ebenin işi, hem de bunu sağlayabilecek kadar doktorumuz yok.

Doğum ekip işidir. En önemli ekip elemanı ebedir. Gebeyle birebir ve en uzun süre o ilgilenir. Ne kadar iyi bir ebelik hizmeti alırsanız o kadar rahat ve güzel bir doğum yaparsınız. Her kadının doğumda ebeye, bazı kadınların ise doktora ihtiyacı olur. Yani bazen doğumda bir şeyler yolunda değilse doktor gelir ve tedaviyi uygular. Bazı kadınların ise daha üst düzey tıbbi desteğe ihtiyacı olur, bu durumda birden fazla doktor, hatta daha tecrübeli daha bilgili doktorlardan yardım almak gerekebilir. Böyle bir ekip çalışması daha iyi bir tıp hizmetidir.

Ancak ülkemizde üstteki paragraftaki her cümlede bir engel mevcuttur: Doğum sadece doktorun işi gibi algılanır. Gebeler "kendilerini doğurtacak" doktor arar. Ebenin adı yoktur. O kadar az ebe o kadar kötü koşullarda çalışır ki, birebir destek çoğu zaman hayal olur. Ailenin doktordan beklentisi, baştan sona gebenin yanında olmasıdır. Aslında beklenen, doktorun ebelik yapması olur. Doktorun bu yönde bir eğitimi olmadığı gibi poliklinikte, diğer doğumhanelerde başka hastalar da beklerken pratik olarak mümkün de değildir. Ayda 60 doğumun sorumluluğunu alan bir doktordan gece gündüz hafta içi hafta sonu demeden günde 2 doğuma başından sonuna kadar eşlik etmesi basit matematik hesapla bile olası değildir. Ancak aileler sizden "nerde bu doktor diyerek" bunu bekler, sistem ise tüm sorumluluğu size yıkar, doğumda ne olursa olsun tek hesap veren siz olursunuz. Kimse sizi iyi giden bir doğum, belki de önlediğiniz bir patoloji için takdir etmez ama öngörülemez bile olsa olumsuz bir sonuçta suçlu hep doktordur. Sezaryen oranınız yükseldiğinde soruşturma açılır, maaşınız kesilir ama tüm doğum komplikasyonlarında neden sezaryen yapmadın diye ifadeye çağırılırsınız. Doğum için çok uğraşırsınız yine de olmaz, aile "neden bu kadar çektirdi" der, "risk görüyorum, sezaryen öneriyorum" dersiniz, "uğraşmadı, kolayına geldi hemen sezaryene aldı" der.

Ciddi bir patoloji durumunda elbette meslektaşlar birbirine yardımcı olurlar ama hasta yakınları gözünde siz yetersiz kalmışsınızdır. Daha iyi ve üst düzey tıbbi yardım vermek erdem görülmez.

Tüm bunların sebebi hekim hasta ilişkisindeki güvenin kaybı benim fikrime göre. Bu güven nasıl kaybedildi, doktorların bundaki rolü ne kadardı başka bir tartışma konusu. Bugün durum bu. Gebe doktorun ona en iyi hizmeti vereceğine güvenmiyor. Dolayısıyla bir olumsuzluk durumunda hemen dava ediyor, hukuk sistemine güveni olmadığı için de bazen kaba kuvvet ile kendince adalet sağlamaya çalışıyor. Doktor da gebeye güvenmiyor, çünkü gebeler ve aileleri ondan yapamayacağı şeyleri bekleyip, beklentileri karşılanmayınca hesabını sormaya kalkıyorlar. Kısır döngü bu.

Bunu kırmanın en güzel yolu gebeyle doktor arasında güven ilişkisini kişisel bazda kurmaya çalışmak. Demesi kolay ancak bir muayeneye 5 ila 10 dakikanız varken pek mümkün değil. Almanya’da günde ortalama 4 doğuma 2 ebe 3 doktor bakarken, burada günde 40 doğuma 1 doktorun olduğu doğumhaneler az değil. Bir gebe gidiyor, başkası geliyor. Hem de korkuyla geliyor, hiçbir doğuma hazırlığı olmadan geliyor. Bazen hiçbir bilgi yok, doğum başlamak üzere, "erken hafta mı, doğumu durdurmalı mı, zamanında ufak bebek hızla doğurtulmalı mı" diye Almanya’daki hekimlerin aklına bile gelmeyecek sorunlarla boğuşuyorsunuz. Çünkü oradaki gebelerin elinde anne pasaportu denen bir defter var ve kime giderse gitsin aynı formatta veriler işleniyor. Bu defteri kimse unutmuyor, kaybetmiyor. Her gebenin bir ebesi var onu doğuma hazırlık kurslarıyla doğuma hazırlıyor. Bizde bu kavram yeni gelmeye başladı. Doğuma yapılan tek hazırlık hastane çantası hazırlama. Doğuma gelene kadar marifetmiş gibi gebeler korkunç doğum hikayeleri anlatılıyor. Medya zaten en ufak haberi abarta abarta veriyor. İyi öyküleri paylaşan yok.

Sonuçta olanı anlatayım: Mesainiz başlıyor. Bir doğumhanede 3-5 gebe, her biri kenara sıkıştırılmış kedi gibi korkmuş durumda. Onlara diğerlerinden etkilenmemesi için bir oda vermek istiyorsunuz ama yok. Ebe desteği vermek istiyorsunuz ama yeterli sayıda yok. Yakınını destek olması için yanına almak istiyorsunuz ama diğer gebelerin mahremiyetini engelleyeceğinden olmuyor. Zaten anneyi yanına alalım deseniz “ay kızım, dayanamazsın sen, sezaryen ol daha iyi” diyip tüm motivasyonunu bozuyor. Kocayı gördüğünüz anda “bir şey olmayacak değil mi?” diye sizden garanti istiyor. Diğer yakınlar daha girer girmez “neden hala doğmadı?” diye baskıya başlıyorlar. Gebenin aklında da bu sorular dönüp dolaşmaktan bedeni kendini doğurmak için gevşetemiyor. Ama sizin üzerinizde doğurt baskısı var. Ne yap ne et, çıksın bebek. Anne istemese de, tüm zihni ve bedeni doğuma ters çalışsa da doğmalı! Sezaryen derseniz paranız kesilecek, aile sizi suçlayacak. Demezseniz ve doğumda en ufak bir terslik çıkarsa yine siz suçlanacaksınız.

Elbette başta bahsettiğim gibi her doğumun koşulları, ortamı farklı. Ancak genel olarak Türkiye’de doğum böyle

Geçen haftaki yazımda 'vajeryen'den bahsetmiştim, işte bu. O yazımı okuyan doktorlar, sanki bugün doğumun bu halde olmuşunu onların eseri gibi yazmışım gibi anlayıp bana sitem ettiler. Doğumun bugünkü durumu sadece doktorların, sadece ailelerin ya da sadece sistemin sorunu değil. Düzelmesi için de beraber çalışmamız lazım. Sadece doktorlara sezaryen oranını düşür demekle olmuyor, çünkü gebe ve ailesi doğuma hazır olmadan doğum olmuyor. Sadece aileleri eğitip doğuma hazırlamakla da olmuyor çünkü doğum için ortamlar bu halde. Sadece devletin doğumhaneleri düzeltmesi de olmuyor çünkü gebe hazırlıksız, doktor demotive oldu mu en güzel doğumhanede bile doğum vajeryen oluyor.

Bunu anlatabilmek için bu kadar uzun uzun yazdım. Sorun büyük olunca kısaca anlatmak mümkün değil. İlerleyen haftalarda da gebeler ve sistem açısından durumu yazmayı planlıyorum. Görüşmek üzere…