Kanser tedavisinin bireyselleştirilmesiyle birlikte, aynı tanıyı almış tüm hastalara aynı tedavi uygulanarak, gereksiz ilaç kullanımının önüne geçilmesi hedefleniyor. Böylece tedavilerin hem daha etkin, hem de daha ekonomik olması sağlanabiliyor.

Moleküler biyoloji, genetik ve hücre bilimindeki gelişmeler sayesinde kanserin nasıl başladığı, geliştiği ve yayıldığı artık çok daha iyi tespit edilebiliyor. Aynı kanser tipinde dahi moleküler düzeyde oluşan farklılıklar, hastaların tedavilere değişik yanıtlar vermesine neden olabiliyor.

Bu gelişmeler kanserin tedavi planlamasının da aynı doğrultuda farklılaşmasına neden oldu. Artık tek bir tanı ve buna uygun tedavinin yerini, kanserin moleküler düzeyde incelenmesi ve sonuçlara uygun tedaviyi esas alan “bireyselleştirilmiş tedavi” yaklaşımı aldı.

Öncelikle kanser tedavisinin bireyselleştirilmesi kavramının ne anlama geliyor…

Prof. Dr. Haluk Onat: Bu kavram, hastada tanı konulan kanserin yapısına göre tedavisinin planlanması ve uygulanması anlamına gelmektedir. Tedaviye başlanmadan önce tümörün özellikleri belirlenerek; tümörün seyir hızı, prognozu yani hastanın bundan sonraki hayatına nasıl etki edebileceği, uygulanacak tedaviye karşı alınacak yanıtlar önceden saptanıyor. Elde edilen sonuçlara dayanarak tedavi ve hedefler belirleniyor.

Yani ne tür bir kanser olursa olsun artık hastalığa özel bir tedavi değil, kişiye özel bir tedavi yapıyoruz. Kanserin özelliklerine göre planlama yapıyoruz.

Bu uygulamanın sağladığı kazanımlar nelerdir?

Prof. Dr. Haluk Onat: Tedavinin bireyselleştirilmesiyle birlikte aynı tanıyı almış tüm hastalara aynı tedavinin uygulanarak gereksiz ilaç kullanımının önüne geçilmiş olunuyor. Böylece tedavilerin hem daha etkin, hem de daha ekonomik olması sağlanabiliyor. Bugün için tedaviyi bireyselleştirmemizdeki amaçlarımızdan biri de elimizdeki ilaçları mümkün olduğunca verimli kullanmaktır. Şu an uyguladığımız tedavilerde eskisinden daha iyi sonuçlar alıyoruz. Ancak hücre içinde hala bilmediğimiz özellikler var, bildiğimiz özelliklere göre ilaçları verdiğimiz de de bir süre sonra hastalık kendi kendini yeniliyor ve ilaçlara karşı direnç gelişiyor. O zaman farklı bir ilaca geçiliyor.

Moleküler biyoloji ve hücre bilimindeki gelişmeler nelerdir ve tedavinin şekillenmesindeki etkisiyle ilgili bilgi verebilir misiniz?

Prof. Dr. Necdet Üskent: Moleküler biyoloji, genetik ve hücre bilimindeki gelişmeler sayesinde kanserin nasıl başladığı, geliştiği ve yayıldığı daha iyi bilinmektedir. Aynı kanser tipinde dahi moleküler düzeyde farklılıklar olduğu, bu nedenle tedavilere değişik yanıtlar verdiği ortaya konmuştur. Bunun ilk örneği hücrenin yüzeyinde reseptör olarak adlandırılan ve çoğalma sinyalini alan ve çekirdeğe ileten alıcıların (bir çeşit çanak anten) saptanmasıdır. Meme kanserinde östrojen ve progesteron reseptörlerinin varlığı veya yokluğu endokrin tedavi dediğimiz hormonal tedaviye yanıt durumunu belirler. Reseptörlerin varlığı bilinmeden evvel neden bazı hastalarda hormonal tedaviye yanıt alınıp, bazılarında ise etkisiz kaldığı anlaşılamıyordu. İzleyen yıllarda kanser hücresinin yüzeyinde yüzlerce başka reseptörler (HER–2, c-kit, VEGF, EGFR, PDGFR) ve bunların hücre içi bağlantıları bulundu. Hücre çekirdeğine bölünme sinyalini getiren yolaklar ve bunları birbirine bağlayan istasyonlar belirlendi. Bazı kanser türlerinde hücre içinde bölünme sinyalinin otomatizma kazandığı (Bir çeşit takılı kalmış elektrik düğmesi gibi) ve bazı sinyal ileti yolu istasyonlarını bloke ederek kanser hücresinin çoğalmasının durdurulabileceği gösterildi.

Kanser türlerinin tamamında aynı yaklaşım mı uygulanıyor?

Prof. Dr. Necdet Üskent: Bugün, meme kanseri, böbrek tümörleri, kolon kanseri, mide - barsak sisteminin özel bir reseptör içeren stromal tümörleri (GIST), lenfomalar, kronik myelositer lösemi, baş - boyun tümörleri ve özel gen mutasyonları saptanan ve saptanmayan akciğer kanserlerinde ’hedefe yönelik tedaviler’ olarak adlandırılan bu seçilmiş tedaviler kullanılmaktadır. Bu tedaviler ancak o reseptör veya genetik mutasyonu olan hastalarda etkili olmaktadır.

Prof. Dr. Haluk Onat: Bu gibi durumlara en iyi örneği meme kanserinde ve akciğer kanserinde görüyoruz. Bugün bu kanserlerde standart tedavi olarak uyguluyoruz. Örneğin meme kanserinde tümörün hormona karşı duyarlı olup olmadığının tespit edilmesi uzun süredir bilinen bir uygulamadır. Hormona duyarlıysa hem seyrinin daha iyi olacağını belirliyoruz, hem de hormona duyarlı ilaçlar kullanabiliyoruz. Eğer hormona duyarsızsa da, gereksiz yere bu ilaçları kullanmamış oluyoruz.

Ayrıca bu hastanın prognozunun nispeten daha kötü olduğunu bildiğimiz için kemoterapiden yararlanıyoruz. Hormona duyarlı olan tümörlerin kemoterapiden yeterince yararlanamadığını bildiğimiz için bir kısmına gereksiz yere kemoterapi kullanmamış oluyoruz. Akciğer kanserinde de hücre tipine göre daha iyi cevap alındığını bildiğimiz ilaçlarla olan rejimleri tercih ediyoruz. Ayrıca akciğer kanserinde genetik mutasyonların olup olmamasına göre hedefe yönelik ilaçları kullanıp kullanmamaya karar veriyoruz. Diğer taraftan barsak kanserinde ise bazı genlerin mutasyonlarına bakarak tedaviyi planlıyoruz.

Uygulanan tedavinin hastada nasıl sonuçlanacağını gösteren testler nelerdir?

Prof. Dr. Necdet Üskent: Standart kemoterapide kullanılan bazı kemoterapetik (sitotoksik) ajanların bazı hastalarda neden etkili olmadığı yeni yeni anlaşılmaya başlamıştır. ERCC1 ve ERCC2 gibi DNA tamir genlerindeki mutasyonlar platin grubu ilaçlara, topoisomeraz 1 enzim mutasyonu ise antrasiklin grubu ilaçlara daha tedavinin başlangıcında direnç gösterir. Kemoterapetik ilaçların seçimi de buna göre yapılır. Antibiyotik sensitivite testi gibi kemoterapetik ajanların tedavi öncesi tümöre karşı etkinliğinin araştırılması testi (kemosensitivite testi) bazı merkezlerde araştırılmaktadır. Bir diğer prediktif test de oncotype adı verilen 21 gendeki mutasyonları saptayarak meme kanserindeki nüks potansiyelini gösteren ve tedaviyi buna göre belirleyen genetik testtir. Meme kanserinden ameliyat olmuş hastalarda, ‘adjuvan’ olarak adlandırılan koruyucu kemoterapinin yapılmasına patolojik ve klinik faktörlere bakılarak karar verilemiyor ise bu teste başvurulabilir. Böylece gereksiz tedavi toksisitesinden kaçınılmış olur. Diğer kanser tiplerinde de benzer genetik testler kullanılmaya başlanmıştır.

Kanser tanısı konmuş bir hastada tedavi şemasının bireyselleştirilmesinin basamakları nelerdir?

Prof. Dr. Haluk Onat: Tıbbi onkoloji uzmanı, patolojiden ve genetik laboratuarından gelen verilerle hastanın tıbbi geçmişiyle ilgili verileri topluyor. Patolojik sonuçlara göre, önce tanı konuluyor. Kanserin türüne göre de var olan bir takım belirleyicileri de ortaya çıkarıyor. Yine kanserin türüne göre moleküler genetik laboratuarında da gerekli bilgileri alıyoruz ve tüm bunları değerlendirdikten sonra ortaya tedavi şeması çıkıyor. İlaç tedavisine başlanmadan önce tümörün yapısına bakıldığı gibi, hastaların da bazı özelliklerine bakılıyor. Çünkü aynı özelliklerdeki tümörler olmasına karşın, yarar görecek ve görmeyecek hasta grupları değişiyor. Yapılan araştırmalar sonucunda var olan hedefe ilaçlar yönlendirilirken, bunlardan ne kadar yarar görüleceğine kadar birçok elde bilgi ediliyor.

Kişiselleştirilmiş kanser tedavisi daha çok medikal onkolojinin ilgi alanına girmektedir. Ama bir hastadan biyopsi alınırken nelere bakılması gerektiğini cerrahın da bilmesi gerekmektedir. Radyasyon onkolojisi uzmanın da bilgi sahibi olmalı. Patoloji uzmanının da bu konular hakkında bilgi sahibi olması ve buna göre incelemelerinin ve raporlarının tam ve yol gösterici olması gerekir. Ayrıca gereğinde moleküler biyolog ve genetik uzmanı da bu sürece katılmaktadır. Tüm bu sonuçlara göre uygun ilaç tedavisi de tıbbi onkoloji uzmanı tarafından belirleniyor. Bazı kanserlerde birçok şey biliyoruz ama bazı kanserlerde de bu anlamda hiçbir bilgimiz yok.

Bu ilaçların kullanılmaya başlanmasıyla birlikte tedavide ne gibi ilerlemeler kaydedildi?

Prof. Dr. Haluk Onat: Bu tedavi yaklaşımın belirlenip, ilaçların kullanılmasıyla birlikte kanser hastalarının yaşamı uzadı, hatta bazıları tedavi edilebilir hastalık haline geldiği yapılan çalışmalarla da gösterildi. Şöyle bir örnek vermek gerekirse, metastatik barsak kanserini 20 yıl önce altı ay olan ortalama ömür, bugün üç yıla kadar uzatıldı. Bu son derece büyük ve önemli bir sonuçtur. Bu tedaviler ayrıca çok pahalı olduğu için kişiselleştirilmesi, bu ilaçların çok daha ekonomik ve gereksiz kullanımının da önüne geçilmiş oluyor. Bugün birçok kanser türünde tedaviyi ayrıntılandırarak bireyselleştirecek bilgiye sahibiz. Her geçen gün de bu bilgilere yeni veriler ekleniyor. Bu veriler hem prognozu belirlemek, hem de tedaviye cevap verip vermemek açısından çok önemli. Elbette bu verilere karşı da hedefe yönelik ilaçlar geliştiriliyor.

Tedavinin başarılı sonuçlara ulaşması için başka kriterler var mı?

Prof. Dr. Haluk Onat: Tümörün özelliklerinin tam olarak ortaya konması gerekiyor. Öncelikle ilaç tedavisinden istenilen sonuçları elde etmek için doğru kişiye ve doğru tümöre uygulanması gerekir. Bunun yanında uygulanan tedaviler uzun süreli tedaviler olduğu için hasta uyumu da çok önemlidir. Diğer taraftan, ilaç kullanılmaya başlanmasıyla birlikte oluşabilecek yan etkiler de düşünülerek, hastanın farklı bir hastalığının olup olmadığının mutlaka kontrol edilmesi gerekiyor. Ayrıca tedavi sürecinde hastanın sıkı takip edilmesinin yanında hastanın tedaviye uyumlu olması da çok önemli…

İlaçların düzenli kullanılması, hekim kontrollerinin düzenli bir şekilde gerçekleştirilmesi, ilacın yan etkilerini de çok iyi tanıması gerekiyor. Çünkü bazı ilaçları kalp hastalığı olanlar kullanmazken, bazılarında tansiyon sorunları, alerjik reaksiyonlar ya da ishal gibi yan etkiler yapabiliyor. Hastaların bu yan etkiler konusunda da bilgi sahibi olmaları ve oluşabilecek yan etkileri de takip etmeleri gerekiyor.

Bu konuyla ilgili gelecek neler getirecek?

Prof. Dr. Üskent: Moleküler biyoloji ve genetik bilimindeki ilerlemeler sayesinde tedaviler giderek daha kişiye özel (Tailored Therapy) hale gelecektir. Medikal onkoloji artık “butik tedavi” yoluna gidiyor. Tümörün yapısındaki genetik mutasyonlar, damarlanma durumu, hücre membranındaki reseptörler, hücre içindeki sinyal ileti yolları, DNA tamir genleri ve ilaca direnci sağlayan MDR gen mutasyonları gelecekte daha seçici kanser tedavilerine olanak sağlayacaktır. Bireyselleştirilmiş kanser tedavi yaklaşımı Amerikan Kanser Enstitüsü ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenmiş uluslararası kılavuzlarda belirlenmiş durumda. Uluslararası standartlarda belirlenen tedavi algoritmalarıyla hekimler hangi dunumda nasıl hareket etmeleri gerektiğine karar veriyorlar.

Anadolu Sağlık Merkezi

Medikal Onkoloji Uzmanları

Prof. Dr. Haluk Onat ve Prof. Dr. Necdet Üskent